金門醫院通報一例嬰兒接種流程錯誤事件，院方表示將檢討施打程序、成立內部委員會調查並與衛政單位聯繫，強調持續監測接種對象並修訂SOP以降低類似風險
事件經過簡述
金門醫院指出，家屬帶一名滿一歲又一個月的嬰兒前往接種流感疫苗第二劑與水痘疫苗。醫師問診並開立流感疫苗劑量，但值班護理師誤取為A型肝炎疫苗並施打
院方直到晚間進行藥劑盤點時發現異常，隨即通報相關衛生機關並通知家屬。醫院表示已確認嬰兒目前狀況穩定，未觀察到不良反應，並安排主管慰問致歉
為何需注意疫苗施打流程
疫苗施打涉及多道流程包括問診、給藥核對與資料記錄。任何環節出現錯誤都有可能造成接種不當或延誤保護時程，因此醫療機構通常會建立多重檢核機制以降低風險
- 核對病歷與接種項目是首要步驟
- 藥劑擺放與標示應避免混淆
- 施打前後的觀察與紀錄能協助及早發現異常
可能的健康觀察要點與就醫時機
若接種後出現持續高熱、劇烈哭鬧、呼吸困難、皮膚廣泛紅腫或其他急性症狀，應立即就醫。短期內常見接種反應多為局部腫痛或低燒，但若症狀超出一般預期應尋求專業評估
醫療機構在通知家屬時通常會建議密切觀察並提供必要的追蹤安排，家長也可向當地衛生單位查詢後續處理原則
醫療機構應採取的改進方向
院方已說明將全面檢討疫苗施打流程並擬定標準作業程序 SOP 同時組成內部委員會調查相關責任。常見的改進方向包括加強人員訓練、改善藥劑標示與儲存管理、落實雙人核對或電子紀錄核對程序
此外，和衛政單位的溝通通報機制也有助於在事件發生時迅速啟動監測與追蹤措施
家長應如何因應與溝通
遭遇類似情況的家長可向施打機構索取完整接種記錄及書面說明，並保持與醫療團隊的聯繫以利後續追蹤。若對接種時機或適應症有疑問，建議向兒科或衛生單位諮詢，避免自行停用或改變接種計畫
本案醫院已通報疾病管制相關單位並承諾進行內部調查與流程修正。後續若有檢討結果或SOP修訂，應向公眾說明改進措施與防範細節，以維護施打安全與民眾信任
重點回顧
此事件指出疫苗施打流程中核對與標示管理的漏洞 提醒醫療機構強化多重檢核與人員訓練 家長則應留意接種後異常反應並與醫療團隊保持聯繫 事件後續仍有調查與流程修正的必要性
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