日本一處身心障礙者照護機構發生嚴重入浴燙傷致死事件，官方報告指出水溫偏高與檢查流程失準為疑因，家屬質疑測溫程序不當，事件促使機構檢視入浴溫度管理、操作手冊與人員訓練。
事故概況
日本宮城縣一間身心障礙者照護設施在2022年12月發生嚴重入浴事故，當時一名38歲女性使用者在兩名工作人員攙扶下入浴，數分鐘後被抱出時已出現嚴重皮膚受損。報告指出燒傷範圍延伸至胸腹部，全身燒傷比例約為六成，送醫後因呼吸衰竭等併發症不治。
事故經過與檢查發現
家屬與初步說明存在溫度差異問題：設施曾表示浴水溫約40℃，但後續調查發現局部水溫疑似接近50℃。現場描述指出工作人員以徒手感受或目視溫度計測量，但未將水流充分攪拌以取得均勻溫度，調查認為測量不準確可能是關鍵因素。
可能的操作與設備問題
事故報告與後續審計提出幾個需要檢視的面向，包括冷熱水出水口的配置、溫度感測與顯示裝置的設置位置、以及測溫程序是否包含攪拌以取得代表性樣本。事後該設施已提出修改操作手冊與改善設備的計畫，並表示將配合警方調查。
入浴燙傷的風險與檢查
對於高風險族群如需他人協助入浴的使用者而言，水溫不均或操作流程疏失均可能造成嚴重傷害。常見臨床表徵包括皮膚紅腫、水泡甚至皮膚脫落，嚴重燒傷可能進一步導致呼吸道或系統性併發症，需由醫療團隊評估處置。
何時需要立即就醫？
若出現大範圍皮膚受損、深度燙傷、呼吸困難或意識改變等情況，應立即尋求急救與醫療評估。對於疑似燙傷的照護現場，迅速通報並在轉送時向醫療人員說明受傷情況，有助於後續評估與治療。
照護與管理的檢視要點
- 測溫作業應取得具代表性的水溫數值，例如在供水口下游攪拌後測量；單以出水口或徒手感受可能不具代表性。
- 設備維護與校正包含溫度計與恆溫裝置，並需有書面紀錄與定期檢查程序。
- 操作手冊應明確記載入浴前的檢查項目、紀錄方式及異常通報流程，並納入人員訓練與模擬演練。
- 高風險使用者的照護評估與監測需納入個別化計畫，並考量通報與家屬溝通機制。
此案在社會上引發對照護設施入浴安全的關注，相關單位已展開審計與檢查，設施也宣布將修訂流程與加強設備檢測。事件提醒業界與監督機構在管理與實務操作上保持警覺，以降低類似風險。
重點回顧
事件顯示入浴溫度控制與操作程序缺失可導致嚴重後果，重點在於儀器校正、攪拌測溫、操作手冊與人員訓練，同時對高風險族群的監測與通報流程也需加強，設備維護與監督仍具挑戰。
本文章內容僅供健康知識參考，不能替代專業醫療建議、診斷或治療。如您有任何健康疑慮，建議諮詢合格的醫療專業人員。
鄰醫團隊提供專業醫療資源媒合服務，協助您找到最適合的醫療院所與專科醫師。如需個人化醫療諮詢轉介服務，歡迎聯絡：contact@nearbymed.com
