報導一起兒童住院用藥爭議，家屬指稱藥物劑量誤讀導致高鉀血症與心臟驟停。本文整理事件經過、可能風險、用藥安全要點與就醫時機，提供家屬與醫療從業者參考。
事件概述
一名兩歲男童因病毒性腸胃症狀入院治療，臨床檢驗顯示血鉀偏低，醫療團隊據此安排補鉀處方。家屬與訴狀指出，照護人員誤讀處方中劑量的小數點，將原訂每日口服 1.5 mmol 的磷酸鉀視為 15 mmol，隔日又疑似重複給藥，導致血鉀迅速上升。
家屬表示，兒童出現心律與呼吸異常後即發生心臟驟停，後續救治過程中亦發生插管與氣道處置上的困難，家屬指出長時間缺氧造成不可逆腦損傷，遂對醫院提起法律程序，主張醫療疏失。
可能的醫療風險與機制
高鉀血症是指血中鉀離子濃度異常升高，可能導致心律不整或心臟功能不穩定。額外急性補鉀或給藥劑量超出預期，可在短時間內改變心肌的電生理特性，增加心臟驟停的風險。
臨床上若懷疑藥物劑量錯誤或出現突發性心律變化，應即時監測心電圖、血液電解質並啟動重症處置流程；家屬訴稱的處置延遲與重複給藥如屬實，將增加病情惡化的可能性。
用藥安全與臨床檢查要點
避免藥物劑量錯誤的常見作法包括：藥品標示清楚、雙人核對高風險藥物劑量、使用標準化單位與小數點書寫規範，以及加強護理與藥劑人員的用藥教育。
- 對於補鉀或含鉀藥物，醫護人員應確認處方單位與給藥途徑，並在可疑時詢問開立醫師。
- 發生急性高鉀情況時，臨床應優先評估心律及生命徵象，必要時採取緊急心電監測與電解質矯正措施。
- 醫院系統層面應建立事件通報與審查機制，檢視可能的人為或流程漏洞以降低再發風險。
何時就醫與家屬權益
若家中嬰幼兒在用藥後出現心跳異常、意識改變、呼吸困難或持續無法恢復的嘔吐與脫水等症狀，應儘速就近急診評估。家屬在醫療事件中有權要求病歷副本、檢驗結果與醫療處置紀錄，必要時可尋求法律或病安專業協助進行事實釐清。
同時，醫療機構應透明回應家屬疑問，並依相關規範進行內部調查與改進，以兼顧病患安全與家屬知情權。
此類事件突顯用藥安全與急救準備的重要性，尤其在兒童用藥上更應謹慎把關。醫療團隊、醫院管理與監督機制均扮演預防錯誤與保護病人的關鍵角色；家屬也可透過詢問和雙向確認，參與安全照護。
重點回顧
本案描述兒童因疑似藥物劑量誤讀而引發急性高鉀血症與心臟驟停的情況。本文整理事件要點、可能的風險機制與臨床檢查要點，並強調用藥雙人核對及院內通報改進的必要性，同時指出家屬在事後取得資訊與追究的權益限制。
本文章內容僅供健康知識參考，不能替代專業醫療建議、診斷或治療。如您有任何健康疑慮，建議諮詢合格的醫療專業人員。
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