本文報導一起因電子處方操作錯誤引發的新生兒用藥安全事件，說明錯誤機制、臨床監測缺失與系統設計風險，並提出對醫療團隊與資訊系統的警示，同時提醒何時應及時就醫或通報。
事件概況與患者背景
一名出生僅數週的早產女嬰在新生兒加護病房接受照護時，因醫師在電腦處方系統中誤選藥品，導致注射到劑量遠高於應用範圍的藥物。錯誤發生後不久，嬰兒出現嚴重電解質異常與心臟功能衰竭，經過一段時間搶救仍不幸離世。檢查結果顯示事件與醫療過程中的幾項疏失有關。
電子處方錯誤如何發生
本案關鍵在於下拉式選單與藥品名稱相似度高，醫師在選擇時誤將應用於補充鹽分的藥物替換為含磷酸鹽的製劑，且未調整劑量。此類介面設計在藥名、劑量與劑型呈現方式上若缺乏明確區分，容易導致操作性錯誤。
臨床監測與通報的斷層
藥物輸入後，病人的血液檢查顯示電解質異常，但在接續的多個班次與不同臨床科別間，未能即時發現或通報該異常。醫療團隊在長達十餘小時內未對異常數值採取適切回應，錯過了多次早期介入的機會。
系統警示與人為流程的交互影響
事件反映出資訊系統設計問題與人員工作流程的互動風險。若系統在藥品選擇、劑量提示或二次核對流程中缺乏防呆機制，單一操作失誤可能迅速放大成嚴重傷害。此外，跨單位溝通與檢驗結果回饋機制的不足，也是導致延誤發現的重要因素。
可行的改善方向與注意時機
- 優化處方系統介面，降低名稱相似藥品被誤選的機率，例如增強劑量與用途的可見性。
- 建立多重核對與高風險藥品警示流程，確保開立後有即時的二次審核。
- 強化檢驗結果的即時通報與跨班次交接，任何明顯電解質異常應啟動快速回報程序。
- 對臨床與資訊人員進行共同模擬演練，以檢視系統設計與人員操作的薄弱點。
對臨床與資訊管理的提醒
此類事件強調新生兒用藥安全的脆弱性，尤其對於早產與合併疾病的病人，藥物劑量與電解質平衡更為敏感。醫療機構應將資訊系統風險納入臨床治理，並確保檢驗結果能被負責團隊快速閱讀與回應，以降低可防範的醫療傷害。
以專欄記者視角觀察，這起個案既是一次悲痛的個別事件，也提供了醫療資訊設計與跨職能協作的檢視契機。面對高風險病人，系統與人員雙重把關不可或缺，及時通報與透明溝通是避免類似事故重演的關鍵。
重點回顧
本案示範電子處方錯誤如何因介面與流程缺陷擴大成致命後果，讀者可理解系統設計與檢驗回報的重要性，但需注意現場通報與二次核對不足仍是主要限制。
本文章內容僅供健康知識參考，不能替代專業醫療建議、診斷或治療。如您有任何健康疑慮，建議諮詢合格的醫療專業人員。
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